• No se valoró la necesidad de trasladar a la vÃctima con oportunidad a un hospital que contara con los recursos materiales necesarios
Por: Redacción
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH), emitió la Recomendación 30/2024 al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida, a la integridad y seguridad personal, a una vida libre de violencia obstétrica, asà como inobservancia del interés superior de la niñez, luego de acreditar que personal del Hospital Rural en Axtla de Terrazas, San Luis PotosÃ, incurrió en omisiones e inadecuada atención médica en la atención de una recién nacida, lo que derivó en su fallecimiento.
Los padres de la vÃctima presentaron queja el 22 de junio de 2022 ante la Comisión Estatal de Derechos Humanos en San Luis PotosÃ, la cual se remitió a la CNDH el 7 de octubre del mismo año. En la queja se detalla que la vÃctima nació el 24 de mayo de 2022 en el Hospital Rural, donde fue ingresada a la Unidad de Cuidados Neonatales, pero, al presentar dificultad respiratoria leve, fue colocada en una cuna que fue habilitada con lámparas y cubiertas, lo que causó que sufriera una quemadura térmica superficial.
El 25 de mayo, la vÃctima continuó con problemas respiratorios, por lo que se inició ventilación a través de fosas nasales. Sin embargo, al no contar con el equipo necesario para atender posibles complicaciones, ni contar con el servicio de ImagenologÃa, personal del HR-16 solicitó el traslado de la vÃctima al Hospital General de Ciudad Valles, el cual pidió esperar ante la falta de disponibilidad, sin que se solicitara el traslado subrogado.
El 26 de mayo de 2022, la vÃctima fue trasladada en ambulancia al hospital de Ciudad Valles en estado grave, en el trayecto presentó complicaciones y al llegar se declaró el fallecimiento, a causa de un choque cardiogénico por insuficiencia respiratoria y paro cardiorrespiratorio.
La CNDH inició el expediente de queja y, para documentar las violaciones a derechos humanos, solicitó diversa información al IMSS, entre ella copia del expediente clÃnico de la madre; asimismo, se emitió una opinión médica.
De acuerdo con las constancias que integran el expediente clÃnico de la madre de la vÃctima, desde el 18 de mayo de 2022 existió un alto riesgo obstétrico, tal como lo valoró y asentó en una nota una persona médica; no obstante, se omitieron estudios que confirmaran esa situación y permitieran establecer el manejo y seguimiento del embarazo en un segundo o tercer nivel de atención.
Una vez que la vÃctima nació vÃa cesárea, las personas médicas tratantes no analizaron la necesidad de tomar medidas que redujeran el riesgo de complicaciones en su salud, ni comprobaron la existencia de recursos materiales y tecnológicos necesarios para brindar atención médica con enfoque diferenciado; tampoco se valoró la necesidad de trasladar a la vÃctima con oportunidad a un hospital que superara las carencias de recursos materiales y permitiera hacer frente a su delicado estado de salud.
Asimismo, se constató que, debido a la carencia de equipo médico se colocó a la vÃctima en una cuna que no funcionaba; además de que, en el momento en que lo requirió, no contó con el servicio de imagenologÃa, el cual no existÃa en el HR-16, ni pudo ser intubada.
Por todo ello se solicitó el apoyo al Hospital General de Ciudad Valles, sin haber tomado las medidas adecuadas para asegurar el traslado inmediato de la vÃctima, contribuyendo al deterioro de su estado de salud y su posterior fallecimiento.
Ante estos hechos la CNDH recomendó al IMSS que colabore en la inscripción de la vÃctima y de sus familiares en el Registro Nacional de VÃctimas, para que una vez que la Comisión Ejecutiva de Atención a VÃctimas emita su dictamen, proceda a la reparación integral del daño, la cual deberá incluir la medida de compensación en términos de la Ley General de VÃctimas, además de la atención médica, psicológica y tanatológica que requieran.
Igualmente, se recomendó al IMSS colaborar ampliamente con las autoridades investigadoras en el trámite y seguimiento de la vista administrativa que la CNDH presente ante el Órgano Interno de Control especÃfico en ese instituto de salud, a fin de que se resuelva lo que conforme a derecho proceda.
Deberá impartir un curso integral de capacitación dirigido al personal médico del HR-16, sobre la debida observancia y contenido de las GuÃas de Práctica ClÃnica aplicables a casos como el descrito, asà como una circular que contenga las medidas pertinentes para la integración del expediente clÃnico y para garantizar que se obtenga un diagnóstico certero; asà como para que se sometan al proceso de certificación y recertificación ante los Consejos de Especialidades Médicas, en caso de ser necesario.
